2.5 Trastornos de la formación de la corona dental.
En esta sección se abordan varios defectos en el desarrollo de las estructuras de los dientes.
2.5.1 Fluorosis dental
DEFINICIÓN
La fluorosis dental es un defecto en la formación del esmalte que resulta de la ingestión excesiva de fluoruros durante el desarrollo del diente. La ingestión de fluoruros antes de los tres o cuatro años es crítico para el desarrollo de fluorosis en los dientes permanentes. Puede observarse como manchas que van desde un color blanquecino hasta un café oscuro, o incluso la pérdida de continuidad del esmalte.
El índice para clasificar fluorosis dental más utilizado fue desarrollado en el año 1934 por Dean a fin de comparar la gravedad y la distribución de la fluorosis en diversas comunidades. La fluorosis se caracteriza por manchas o “motas” que afectan el esmalte y que de acuerdo con su gravedad pueden variar desde una simple opacidad blanquecina y poco perceptible que no altera la estructura dentaria, hasta manchas oscuras (pardas) con estrías y/o punteado que lesionan la morfología dentaria (aspecto corroído).
PATOGÉNESIS
Cuando el flúor es ingerido por vía sistémica en altas concentraciones de forma constante, durante la formación-calcificación del diente y cuando no ha erupcionado, se altera el metabolismo del ameloblasto. Creando una matriz defectuosa que se manifiesta clínicamente como un defecto del esmalte. En el diente ya erupcionado, el flúor se incorpora desde el medio bucal directamente hacia la superficie del esmalte.
La severidad de los cambios depende de la cantidad de fluoruro ingerido y depende de varios factores como: concentración de fluoruros en el agua potable, temperatura ambiental, edad, altitud, fluoración de la sal y pastas dentales, entre otros.
ASPECTO CLÍNICO
Los signos de fluorosis se ven como líneas blancas que abarcan toda la superficie del esmalte. Clínicamente la porosidad en el esmalte fluorado se refleja en la opacidad del esmalte afectado, así el fluoruro produce cambios en el esmalte del diente en formación como el color blanco y líneas opacas correspondientes a los periquimatos. Dependiendo del grado de hipomineralización, este esmalte blanco puede cambiar después de la erupción debido a daños mecánicos, lo que resulta el más grave signo de fluorosis.
A medida que los dientes se ven afectados de una manera progresiva, las líneas blancas se hacen más anchas y pueden surgir en áreas aisladas. Esto da una apariencia de pequeños parches irregulares visibles aun sin secar al diente. A medida que la severidad aumenta, aparecen áreas opacas difusas provocando que toda la superficie adquiera un color blanco mate tipo gris. Las manchas cafés son simplemente el resultado de la incorporación de materiales extrínsecos en los poros del esmalte, mas no una forma histológica severa de la fluorosis.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico y la evaluación se realiza con:
- Limpieza de los órganos dentarios.
- Luz natural
- Sonda periodontal tipo OMS.
Se recomienda el índice de Dean, ya que es el utilizado en las Encuestas de Salud Bucodental de la OMS o el índice de Thylstrup y Fejerskov. Éste último, utiliza de base el índice de Dean, pero con una descripción más precisa de los signos de la fluorosis:
- Código 0: Esmalte sano.
- Código 1: Líneas blancas angostas que corren siguiendo las líneas de los periquimatos.
- Código 2: En superficies lisas hay múltiples líneas que pueden unirse entre sí. En superficies oclusales, áreas blanquecinas dispersas de <2 mm de diámetro y opacidades en las cúspides dentarias.
- Código 3: En superficies lisas, áreas blanquecinas formando manchas o nubes. En superficies oclusales, zonas opacas unidas. Áreas con desgaste demarcadas por un área de esmalte opaco.
- Código 4: En superficies lisas, marcada opacidad blanco mate (con apariencia de gis); las partes de la lesión que con atrición se ven menos afectadas. En superficies oclusales, marcada opacidad y atrición.
- Código 5: Todas las superficies del diente exhiben marcada opacidad y pérdida de la estructura del esmalte con fosetas <2 mm de diámetro.
- Código 6: En superficies lisas, fosetas en bandas de <0.2mm de ancho en su extensión vertical. En superficies oclusales, pérdida de tejido <3mm de diámetro y marcada atrición.
- Código 7: En superficies lisas, pérdida de esmalte que involucra la mitad de esta. En superficies oclusales, cambios en la morfología del diente por la unión entra las fosetas y presencia de atrición severa.
- Código 8: Pérdida del esmalte en más de la mitad de la superficie.
- Código 9: Pérdida del esmalte con cambios en la morfología del diente. Frecuentemente se puede detectar una banda cervical de esmalte sano.
TRATAMIENTO
Los tratamientos para la fluorosis dental de los dientes suelen variar según la gravedad y severidad de la mancha. Normalmente, se suele usar microabrasión dental para los casos más leves o remineralización con agentes remineralizantes sin fluoruros.
En algunos casos donde existe pigmentación del esmalte de moderado a severo, el tratamiento aclarante puede modificar el color de los dientes de manera satisfactoria.
En casos de mayor severidad donde se ha perdido la estructura del esmalte por fluorosis dental, se indica el tratamiento con restauraciones directas (resinas) o restauraciones indirectas (carillas dentales) y en casos severos tratamiento con restauraciones totales (prostodoncia fija).
FOTOGRAFÍAS O ESQUEMAS
Figura 1. Ilustración de las características clínicas de la fluorosis dental desde la forma más leve (TF 1) hasta la más grave (TF 9). (TF: Thylstrup & Fejerskov Index) Fuente: Luis Alberto Villada Castellanos.
Figura 2. En la fluorosis dental pueden incluir áreas pequeñas, opacas y blancas a lo largo de las puntas de las cúspides, bordes incisales o crestas marginales. Fuente: Dr. Álvaro Pérez García.
Figura 3. En la categoría TF 3, toda la superficie del diente exhibe áreas opacas, blancas y confusas entre las cuales son evidentes las líneas acentuadas del periquimata. Fuente: Dr. Álvaro Pérez García.
Figura 4. En la categoría TF 4 representa un esmalte opaco completamente blanco (ver incisivos laterales superiores y premolares inferiores). Además, debido a que el esmalte es débil se fractura y pueden presentarse fosetas (Incisivos centrales superiores) TF 5-7. Fuente: Dr. Álvaro Pérez García.