Fracturas dentales

DEFINICIÓN

Rotura de un diente producto de un traumatismo. Se presenta pérdida de la continuidad de los tejidos dentales, la cual puede ir desde una fractura mínimamente observable (ej. fractura incompleta del esmalte), hasta la visible pérdida de la estructura dentaria (ej. fractura amelodentinaria con exposición pulpar). Dependiendo de la gravedad puede ser asintomática o sintomática.

Un término utilizado para referirse a la fractura incompleta de cualquier parte de un diente, es el Síndrome del diente fisurado (Cracked tooth syndrome). A menudo no se diagnostica porque no es visible en la imagen radiográfica o puede dar negativo a las pruebas de vitalidad pulpar.

PATOGÉNESIS

En la dentición permanente, las fracturas en la corona representan más de 1/4 de todas las lesiones traumáticas observadas en el consultorio dental.

El diente más vulnerable es el incisivo central superior, seguido por los incisivos laterales superiores y los incisivos inferiores. El ángulo mesioincisal es el que se fractura con más frecuencia.

Algunos factores que se asocian con la presencia de fracturas dentales se enlistan a continuación:

Accidentes.
Agresiones físicas.
Deportes de contacto.
Padecimientos convulsivos.
Maloclusión dental.
Bruxismo.
Caries y desgates dentales extensos.
Trastornos de la formación del tejido dental.
Restauraciones dentales extensas.
Pérdida de la vitalidad pulpar.
La colocación de aditamentos en boca (ej. piercings).

ASPECTO CLÍNICO

En la corona se observará pérdida de la continuidad del esmalte, lo que puede llevar a la exposición de la dentina o incluso la pulpa. Generalmente los bordes del diente remanente se observan discontinuos y pueden quedar filosos, dependiendo la línea de fractura.

Puede haber presencia de sangrado, si la fractura implica la pulpa. Por otra parte, debe valorase si el origen del sangrado no es el periodonto o de los tejidos blandos (en el caso de macro-trauma).

Las fracturas de la corona se clasifican en función de la profundidad de la fractura y por el sistema de Ellis (se excluyen aquí, las que abarcan la raíz):

Sólo en esmalte: son indoloras y no sangran.
Implican la dentina: tienden a ser dolorosas, hay sensibilidad y pueden sangrar ligeramente.
Implican la pulpa: representan riesgo de necrosis y/o infección de la pulpa.

En el Síndrome del diente fisurado se observan fisuras en el esmalte sin pérdida de estructura o líneas que rompen la continuidad, sin existir separación perceptible. Frecuentemente pasan desapercibidas, pero se pueden mostrar mediante transiluminación. No son visibles en la radiografía, aunque a veces se ve una línea radiolúcida que atraviesa la corona.

La International Association of Dental Traumatology , la Clasificación de las lesiones traumáticas (OMS, Ginebra 1992), J.O. Andreasen, F.M. Andreasen (1994) y de Dentaltraumaguide.org, señala el tipo de lesión o fractura del tejido dentario como se menciona a continuación:

Fracturas no complicadas:
- Fracturas de esmalte y de esmalte-dentina que se limita a una fractura incompleta del esmalte, sin pérdida de estructura dental.
- Fractura coronal del esmalte observándose pérdida de estructura dental.
- Fractura coronal de esmalte-dentina (amelo-dentinaria). La fractura afecta al esmalte y dentina, con pérdida de estructura dental, pero sin causar lesión al tejido pulpar.
Fracturas complicadas:
- Fractura coronal complicada que involucra esmalte, dentina y tejido pulpar. Es una fractura amelo-dentinaria con exposición pulpar.
- Fractura radicular. Afecta al tejido pulpar en su porción radicular y en ocasiones pudieran llegar a ser mixtas las lesiones afectando a la corona y raíz. Son fracturas donde el paciente presenta dolor importante espontáneo o al mínimo contacto con el órgano afectado.
- Fractura alveolar. Existe lesión del hueso alveolar y, además, normalmente con afectación de más de un órgano dentario.

DIAGNÓSTICO

En el interrogatorio es importante conocer:

El intervalo de tiempo entre la lesión y la atención (esto es crítico en el pronóstico final de los dientes).
La ubicación y el entorno del evento (ayudará a determinar el grado de contaminación de la herida).
El mecanismo de la lesión. Esto proporciona pistas sobre la posibilidad de otras lesiones para sospechar y evaluar a través de diversas modalidades de imagen.
Cambios subjetivos en la oclusión dental como resultado de la lesión.

En la exploración es importante observar:

Traumatismos faciales.
Lesiones de la mucosa oral, encía, labios, lengua y piso de boca (tejidos blandos)
Hipersensibilidad o dolor al morder.
Movilidad dental.
Exposición pulpar.
Movilidad entre los fragmentos dentales implicados.
Características del Síndrome del diente fisurado.

La evidencia imagenológica puede ser útil para determinar si se trata de fracturas complicadas, que involucren la raíz y/o el hueso alveolar. Al examen radiográfico convencional (ortopantomografía y radiografías periapicales) se pueden observar zonas radiolúcidas a nivel del tercio medio de las raíces de los dientes. Las fracturas radiculares horizontales son presumiblemente más fáciles de detectar que las fracturas verticales por estos métodos.

Cuando en la radiografía convencional no se aprecie alguna imagen que contribuya al diagnóstico, podemos usar la tomografía axial computarizada.

TRATAMIENTO

Como manejo preventivo, se recomienda el uso de protectores bucales en aquellas personas que realicen alguna actividad que ponga en riesgo su dentición. Es importante que los Cirujanos Dentistas, conjuntamente con el equipo de salud, estén preparados para brindar una atención rápida y adecuada, ante cualquier accidente.

Se tienen que tener en cuenta varios aspectos para decidir el tratamiento:

Las fracturas a nivel del esmalte y/o dentina, si no son muy extensas, pueden ser reconstruidas con un material de restauración directa.
En lesiones con exposición pulpar el objetivo es la conservación de la vitalidad de la pulpa y sin inflamación. En pacientes donde radiográficamente se observa con ápice abierto será conveniente el recubrimiento pulpar o pulpotomía parcial, mientras cierra el ápice.
En pacientes donde no se logra conservar la vitalidad pulpar, será indicado el tratamiento de conductos.
Las fracturas que se extienden muy por debajo de la cresta alveolar requieren de restitución quirúrgica de los tejidos para exponer el nivel de fractura.
En fracturas corono-radiculares verticales, es imposible mantener el diente intacto. Si la fractura es severa (hasta apical), el diente deberá ser extraído.
Las fracturas incompletas no suelen requerir un tratamiento reconstructivo. Para evitar una fractura mayor a nivel del esmalte y dentina, se ha sugerido el uso de sistemas adhesivos.

En el Síndrome de diente fisurado:

Será importante considerar el ajuste oclusal para reducir el estrés sobre los dientes afectados y prevenir la propagación de la fisura.
Se ha propuesto la estabilización temporal del diente colocando una banda de ortodoncia para evitar la progresión de la fractura.
El diente debe ser observado durante varios meses hasta determinar que los síntomas han desaparecido antes de realizar una restauración definitiva.
El tratamiento endodóntico debe ser realizado si la pulpa ha sido involucrada.
Se recomienda una dieta blanda, así como el uso de cepillos dentales con cerdas suaves.

FOTOGRAFÍAS O ESQUEMAS

Figura 1. Clasificación de fracturas dentales. Fuente: Luis Alberto Villada Castellanos.

Figura 2. Fractura tipo I de Ellis Tomado de: Quintero, J. V. U., Ayala, A. H., Plata, R. G., & Szalay, E. R. (2017). Tratamiento restaurador de lesiones dentales traumáticas. Reporte de tres casos clínicos. Revista odontológica mexicana, 21(3), 185-197. Licencia Creative Commons CC BY-NC-ND 2.0.

Figura 3. Sindrome del diente fisurado en el borde marginal de una amalgama en el primer molar superior. Tomado de: https://en.wikipedia.org/ (Etiquetada para su reutilización).

Figura 4. Fractura Ellis II antes (A) y después de ser rehabilitada con cerómero (B). Tomado de: Quintero, J. V. U., Ayala, A. H., Plata, R. G., & Szalay, E. R. (2017). Tratamiento restaurador de lesiones dentales traumáticas. Reporte de tres casos clínicos. Revista odontológica mexicana, 21(3), 185-197. Licencia Creative Commons CC BY-NC-ND 2.0.

Figura 5. Fractura Ellis II antes (A) y después de ser rehabilitada con composite (B). Tomado de: Quintero, J. V. U., Ayala, A. H., Plata, R. G., & Szalay, E. R. (2017). Tratamiento restaurador de lesiones dentales traumáticas. Reporte de tres casos clínicos. Revista odontológica mexicana, 21(3), 185-197. Licencia Creative Commons CC BY-NC-ND 2.0.

Figura 6. Fractura Ellis II Tomado de: Quintero, J. V. U., Ayala, A. H., Plata, R. G., & Szalay, E. R. (2017). Tratamiento restaurador de lesiones dentales traumáticas. Reporte de tres casos clínicos. Revista odontológica mexicana, 21(3), 185-197. Licencia Creative Commons CC BY-NC-ND 2.0.

Figura 7. Fractura Ellis III Oblicua. Tomado de: https://es.wikipedia.org/wiki/ (Etiquetada para su reutilización).

Figura 8. Fractura Ellis III horizontal. Tomado de: Quintero, J. V. U., Ayala, A. H., Plata, R. G., & Szalay, E. R. (2017). Tratamiento restaurador de lesiones dentales traumáticas. Reporte de tres casos clínicos. Revista odontológica mexicana, 21(3), 185-197. Licencia Creative Commons CC BY-NC-ND 2.0.

Figura 9. Fotografía que muestra la clasificación I, II y III de Ellis. Fuente: CMF. Victor Hugo Castillejos Vizcaíno.