2.5 Trastornos de la formación de la corona dental.
2.5.6 Hipomineralización Incisivo Molar (HIM)
DEFINICIÓN
La hipomineralización incisivo-molar (HIM) es una alteración del desarrollo del esmalte que ocurre durante la odontogénesis caracterizada por una falta de producción en determinadas zonas de la matriz del esmalte. Clínicamente puede ser observada como opacidades delimitadas con bordes bien definidos de diferentes tonalidades (blanco/amarillo o amarillo/marrón). Afecta principalmente los primeros molares permanentes y en algunas ocasiones también los incisivos, manifestándose de forma asimétrica.
De acuerdo a la gravedad se puede clasificar en tres tipos:
- HIM Leve: Las opacidades estarán bien delimitadas, aisladas y en zonas sin presión masticatoria; el esmalte estará íntegro, sin caries asociada y no habrá reporte de hipersensibilidad dentaria. Si está involucrado un incisivo, su alteración es leve.
- HIM Moderada: Las opacidades estarán bien delimitadas en el tercio oclusal, sin fractura pos-eruptiva de esmalte, podrá haber caries limitadas a una o dos superficies (sin involucrar cúspides); habrá sensibilidad dentaria normal y posiblemente restauraciones atípicas. Los pacientes o sus padres expresan frecuentemente preocupación por la estética.
- HIM Grave: Fracturas de esmalte en el diente erupcionado, con frecuencia destrucción por caries asociadas a esmalte afectado y hasta destrucción coronaria de rápido avance y compromiso pulpar. Los pacientes o sus padres expresan frecuentemente preocupación por la estética.
PATOGÉNESIS
La etiología es de origen desconocido, no obstante, existen algunos factores asociados con su presencia. Estos son de origen sistémico o agresiones ambientales que ocurren durante los tres primeros años de vida.
El trastorno se ha asociado con factores prenatales, perinatales y postnatales agravando la patología, dejando una capa de esmalte patológicamente fina o hipoplásica:
- Factores prenatales: infecciones virales en el último periodo del embarazo y episodios de fiebre materna.
- Factores perinatales: partos prolongados, prematuridad y reducido peso al nacer.
- Factores postnatales (principalmente en el primer año de vida): otitis, problemas respiratorios, trastornos en el metabolismo del calcio-fósforo, exposición a dioxinas debido a tiempos de lactancia materna alargados, trastornos gastrointestinales, uso excesivo de medicación (amoxicilina), déficit de vitamina D, varicela y problemas cardiacos.
ASPECTO CLÍNICO
En la evaluación clínica de un diente afectado con HIM, se observan opacidades que varían del color blanco tiza al amarillo/marrón y los límites del esmalte normal son lisos y regulares debido a la alteración de la matriz. Por lo general, las zonas afectadas por HIM suelen ser las cúspides de los molares y los bordes incisales de los incisivos.
En los molares afectados se distingue una alteración en la traslucidez del esmalte que normalmente presenta un aspecto blando y poroso en un estado de gravedad leve. La porosidad es variable según la magnitud del defecto: las opacidades amarillo-marrones son más porosas y ocupan todo el espesor del esmalte (mayor gravedad).
Las opacidades blancas son menos porosas y se localizan en el interior del órgano del esmalte. El esmalte hipomineralizado puede fracturarse con facilidad, debido a su fragilidad y poco espesor, lo que puede dejar desprotegida a la dentina y favorecer el desarrollo precoz de caries y desgaste erosivo.
Estudios histológicos de molares con HIM sin caries, indican que la pulpa de las piezas dentales con la condición presenta cierto grado de inflamación, lo que puede ocasionar hipersensibilidad dental, aparentemente provocada por la penetración de las bacterias en los túbulos dentinarios a través del esmalte hipomineralizado aún intacto, que produce reacciones inflamatorias pulpares.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se realiza mediante los criterios establecidos por la Academia Europea de Odontopediatría (2003):
- Opacidades delimitadas. Alteraciones en la traslucidez del esmalte, bien delimitadas, variables en grado, de superficie lisa y el color es variable entre blanco, amarillo o marrón.
- Fracturas del esmalte post-erupción. Pérdida de la superficie del esmalte inicialmente formada, frecuentemente asociada a una opacidad delimitada preexistente.
- Restauraciones atípicas. El tamaño y la forma de las restauraciones de uno o más primeros molares, no sigue el patrón de caries de los restantes dientes del individuo y pueden verse opacidades en el contorno de las restauraciones. Son restauraciones amplias que invaden las cúspides y/o la cara vestibular de los incisivos.
- Exodoncias de primeros molares permanentes por HIM. Ausencia de un primer molar permanente por exodoncia, asociada a opacidades o restauraciones atípicas en los restantes primeros molares o incisivos. Ausencia de todos los primeros molares permanentes en una dentición saludable con opacidades bien delimitadas en los incisivos. No es probable que los incisivos sean extraídos por HIM.
- Diente no erupcionado. Si el primer molar o incisivo permanente no ha erupcionado a la edad prevista, podría ser indicativo de HIM, sin embargo el diagnóstico no se confirma hasta que erupcionen y se apliquen otros criterios diagnósticos.
Diagnóstico diferencial: Es importante realizar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades que afectan al esmalte, como la fluorosis dental, las displasias ambientales y los procesos destructivos del esmalte.
TRATAMIENTO
Dentro de las medidas preventivas, especialmente en una etapa temprana y como primera línea de tratamiento, debe recomendarse el uso de una pasta de dientes con una concentración de flúor de al menos 1000 ppm. En caso de sensibilidad dental espontánea, la aplicación profesional de un barniz de fluoruro puede ser una medida efectiva.
La aplicación de selladores de fisuras en los dientes posteriores es una opción eficaz para prevenir la aparición de caries en estos dientes y debe colocarse en dientes sanos que no hayan sufrido fracturas.
Existen pautas de tratamiento dependiendo de la gravedad:
- El tratamiento a corto plazo con mantenimiento de la función y preservando la estructura dentaria para hacer una correcta planificación para futuros tratamientos restauradores posteriores o incluso tratamientos ortodóncicos. Algunos ejemplos son: selladores, sustancias remineralizantes, microabrasión (para mejorar el aspecto) y restauraciones directas (siempre que sea posible con ionómero de vidrio).
- El tratamiento a largo plazo está indicado en casos en los que la funcionalidad se vea comprometida y no se pueda preservar con tratamientos normales a corto plazo. Algunos ejemplos son: en el caso de los molares se recomienda la colocación de restauraciones preformadas (acero-cromo) y para los incisivos restauraciones de porcelana (cerámica).
FOTOGRAFÍAS O ESQUEMAS
Figura 1. Opacidad asimétrica delimitada color amarillo- marrón. Fuente: Mtra. Teresa Villanueva Gutierrez.
Figura 2. Molares afectados con HIM moderado. Fuente: Mtra. Teresa Villanueva Gutierrez.
Figura 3. Cambio de coloración demarcada afectando un solo incisivo. Fuente: Mtra. Teresa Villanueva Gutierrez.
Figura 4. Molar inferior afectado con HIM moderado. Fuente: Mtra. Teresa Villanueva Gutierrez.
Figura 5. HIM moderado afectando superficie vestibular y palatina. Tomada de: https://es.wikipedia.org/ (etiquetada para su reutilización).
Figura 6. Características de delimitación de la lesión de HIM. Tomada de: https://es.wikipedia.org/wiki/ (etiquetada para su reutilización).
Figura 7. Hipomineralización incisivo molar afectando el tercio cuspídeo. Fuente: Mtra. Teresa Villanueva Gutierrez.