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2. ENFERMEDADES DE TEJIDOS DUROS DE LA CORONA DENTAL

2.4 Cambios de color de la corona dental.

2.4.4 Cambios de color por procesos pulpares

DEFINICIÓN

El cambio de color se produce en el diente ya formado, por lo general de forma asintomática. Se clasifican como cambios de color intrínsecos. Puede ser causado por pigmentos sanguíneos que ingresan a los túbulos dentinarios (ej. después de un trauma) o por un proceso de degeneración pulpar (ej. atrofia, calcificación o reabsorción interna).

En el diente joven, con cámara pulpar amplia y conducto radicular ancho, el grado de decoloración tiende a ser mayor. Los dientes más maduros con un reducido suministro de sangre y dentina secundaria, no desarrollará cambios tan evidentes. Estos cambios van desde la falta de traslucidez, hasta la coloración rosa, azulado-grisáceo o marrón.

PATOGÉNESIS

Los procesos involucrados se enlistan a continuación:

  1. Hemorragia pulpar y sus productos de desintegración después de la extirpación pulpar.
  2. Traumatismos
  3. Necrosis y gangrena pulpares

Las lesiones dentales pueden ocasionar una hemorragia interna y resistir una degeneración necrótica. La difusión de la sangre a través de los túbulos dentinarios posteriormente produce hemólisis de los glóbulos rojos con la correspondiente liberación de hemoglobina, lo que genera pigmentaciones al interior de la dentina.

La hemoglobina se degrada naturalmente, liberando bilirrubina. Con el tiempo y debido a presencia de la bilirrubina las pigmentaciones se tornan oscuras y difusas. Este tipo de pigmentaciones son de un origen intrínseco y se pueden observar clínicamente debido a la estructura cristalina y traslúcida del esmalte.

La necrosis ocurre cuando se presenta un drenaje insuficiente de los líquidos inflamatorios debido a la falta de circulación colateral y la rigidez de las paredes de la dentina, originando un aumento de la presión de los tejidos y dando lugar a una destrucción progresiva. Algunas de las causas más comunes son:

  1. Traumatismos.
  2. Comunicación pulpar.
  3. Fuerzas ortodónticas.

El cambio de color por necrosis es más intenso al liberarse la hemoglobina de la totalidad de la sangre contendida en la pulpa, a esta se añaden los productos de putrefacción y la acción de microorganismos cromógenos, el color natural no regresa, y la coloración se vuelve más oscura.

ASPECTO CLÍNICO

El cambio de color inicial se observa rosa a rojo, esto debido a la hemoglobina, el cambio del tono rosa al azul-grisáceo toma aproximadamente 2 semanas. Después de este tiempo la mancha gris azulada se puede desvanecer o cambiar a un tono amarillento más claro. En cambio, si la pulpa se degenera se produce un tono opaco persistente.

Algunas veces el diente puede tener una coloración definida grisácea o parda, principalmente si hay necrosis. Se sabe que la presencia de bilirrubina, provoca que estas pigmentaciones se tornen oscuras y opacas, el diente pierde su brillo natural mas no es la razón para que estas sean permanentes.

En algunos casos un punto rosa que crece en la superficie del esmalte indica una reabsorción interna. Esta condición es asintomática y generalmente detectado a través exámenes radiográficos.

DIAGNÓSTICO

El cambio de color se puede observar en casi toda la superficie dental de forma interna y no se puede quitar con instrumentos manuales. Los dientes no presentan cavitaciones ni zonas desmineralizadas.

Antes de cualquier tratamiento, se debe conocer el estado de la pulpa. Deben realizarse pruebas diagnósticas para determinar vitalidad pulpar. La vitalidad pulpar se obtiene sometiendo los dientes a diferentes estímulos, (como a cambios de temperatura, eléctricos, percusión entre otros) y así determinar si el tratamiento de conductos será necesario.

En el caso de la pulpitis reversible, no hay sintomatología, a menos que un estímulo externo cause una reacción, creando un dolor agudo de segundos de duración. En la pulpitis irreversible se presentarán episodios intermitentes o continuos de dolor, moderado a severo, espontáneo o provocado. El dolor persiste después de retirado el estímulo.

La necrosis pulpar suele ser asintomática, por sí sola no causa periodontitis apical, ni dolor a la percusión o evidencia radiográfica de ruptura ósea, a menos que el canal esté infectado. Las pruebas de sensibilidad son negativas tanto para calor y frio, y debido a la proliferación de bacterias emana un olor fétido.

TRATAMIENTO

El odontólogo deberá evaluar la opción del tratamiento de conductos o la extracción dependiendo de la vitalidad del diente, de la presencia de infección y la severidad de la pérdida de los tejidos dentales.

El tratamiento para el aclaramiento dental no debe iniciarse hasta que el diente se ha recuperado plenamente de un trauma.

En los casos con manchas residuales, se puede iniciar el procedimiento de aclaramiento. La técnica de aclaramiento se divide en: aclaramiento no vital y aclaramiento vital.

El aclaramiento no vital es el que se realiza en el interior de la cámara pulpar, el cual se presenta como una alternativa conservadora en comparación a aquellas que requieren un tallado dental.

Las técnicas para aclaramiento dental no vital a su vez pueden ser divididos en mediatos (walking bleach), e inmediatos (termocatalítica).

En el primer caso, el agente aclarante es a base de peróxido de hidrógeno o peróxido de carbamida, debiendo ser aplicado en un intervalo de 3 a 5 días, repitiendo la maniobra por tres sesiones.

La técnica inmediata o termocataíitica para dientes desvitalizados consiste en la aplicación de calor por medio de la espátula de inserción y la activación del agente clareador, que puede ser a base de peróxido de hidrógeno (35-39%) ó a base de peróxido de carbamida al 37%, en la cámara pulpar y posteriormente se realiza un aclaramiento sobre la superficie externa de los dientes.

FOTOGRAFÍAS O ESQUEMAS

Cambios de color por procesos pulpares Figura 1. Cambio de color del incisivo central superior izquierdo ocasionado por proceso pulpar. El cambio de color del tejido dentario se observa también en las zonas más profundas del tejido, una vez que el diente ha recibido tratamiento de endodoncia y ha sido preparado para recibir restauración protésica. Cortesía de: Esp. Goon Yong Por.
Cambios de color por procesos pulpares Figura 2. Primer molar superior con discromía por contenido hemático atrapado en el tejido dentinario favoreciendo con el paso del tiempo que se trasluzca a través del esmalte. Se observa material de restauración de tonalidad clara que probablemente al momento de ser colocado cumplía con la expectativa de simular el tejido ausente. Fuente: Dr. Álvaro Edgar González Aragón Pineda.
Cambios de color por procesos pulpares Figura 3. Incisivo superior lateral izquierdo con tonalidad obscura por contenido hemático atrapado en el tejido dentinario. El cambio de color es evidente al comparar con a los órganos dentales contiguos. Fuente: Dr. Álvaro Edgar González Aragón Pineda.
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